Occorre premettere che la percentuale dei Pazienti, che soffrono di Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo, è molto elevata ed arriva a punte superiori al 50% della popolazione generale. La malattia prevede un andamento cronico, con brevi periodi di benessere.
Si tratta di un importante problema sociale, che presenta un costo elevato.
Recentemente, gli Enti di sanità Pubblica, sulla scorta di studi clinici, stanno ponendo un freno all’elevato consumo di farmaci antiacidi, inibitori della pompa protonica. Questi presentano effetti collaterali, a lungo termine, quali la maggiore suscettibilità alle infezioni ed il malassorbimento di micro-nutrienti, che determina anemia e problemi osteo-articolari.
Si stanno rivalutando trattamenti alternativi, come la Chirurgia, più tradizionale, e, soprattutto, l’Endoscopia. La terapia chirurgica non è una novità e consiste nella creazione di una plicatura, a livello dello sfintere che divide lo stomaco dall’esofago, la quale rinforza la sua funzionalità. Quest’intervento si chiama di fundoplicatio e presenta tre sottotipi, a seconda dell’estensione circonferenziale della plicatura creata. Abbiamo, di conseguenza, le tecniche di Nissen, di Toupet e di Dor.
La possibilità di eseguire laparoscopicamente l’intervento ha cambiato l’atteggiamento dei Pazienti, soprattutto dei più giovani, che desiderano risolvere il problema, senza una continua assunzione di medicinali.
Rimane il fatto che l’opzione chirurgica deve essere preceduta dallo studio anatomico e funzionale dell’apparato sfinteriale esofago-gastrico, con la gastroscopia, la pH- impedenzio-metria e la manometria esofagea.
Un recente dispositivo, che si chiama Linx, è stato proposto per questa patologia. Esso consiste in una collana di sfere in titanio, con un nucleo magnetico, connesse tra loro con cavi sempre in titanio, che viene posizionata intorno all’esofago, con un intervento chirurgico in laparoscopia. La forza magnetica dei nuclei impedisce i reflussi dallo stomaco in esofago, mentre la deglutizione, favorita dalla forza di gravità, non sarebbe ostacolata da questo dispositivo. Il vantaggio di questa metodica, rispetto alla chirurgia tradizionale, sarebbe che è ridotto il rischio di disfagia, dovuta ad un confezionamento troppo serrato della plicatura. La procedura è ancora in fase di valutazione clinica su di un maggior numero di Pazienti e presenta la controindicazione ad eseguire esami di Risonanza Magnetica.
La procedura endoscopica, per il trattamento della malattia da reflusso gastro-esofageo è sostanzialmente una gastroscopia operativa. Il vantaggio di risolvere questa patologia, eseguendo una semplice gastroscopia, appare evidente. Nel tempo, sono state proposte numerose tecniche, alcune di tipo infiltrativo, per rinforzare la tenuta dello sfintere cardiale. Queste consistevano nell’infiltrare polimeri non degradabili nella mucosa, vicino all’apparato sfinteriale, per aumentarne la tenuta. Ma queste metodiche non hanno resistito alla prova dei fatti ed alcune sostanze sono state ritirate dal commercio per eventi avversi.
Le procedure usate attualmente sono quelle che prevedono la creazione di una plicatura mucosa, che vada a stringere lo sfintere esofageo inferiore, creando una situazione del tutto simile a quella che si determina con l’intervento chirurgico di fundoplicatio.
Queste metodiche endoscopiche possono essere applicate in casi selezionati, dopo aver documentato, con gli esami appropriati e con la valutazione clinica, la corrispondenza tra i sintomi ed i reflussi. Contrariamente alla chirurgia, alla quale si è propensi in caso di voluminose ernia gastriche iatali, nel caso della gastroscopia operativa, con plicatura anti-reflusso, la fattibilità è possibile se l’ernia gastrica non è maggiore di 20 mm. Queste procedure operative sono definite “EndoLuminal GastroPlication (ELGP)”, e comprendono l’Esophyx, la metodica MUSE e l’EndoCinch.
Gli studi a lungo termine sull’efficacia di queste metodiche hanno purtroppo evidenziato il ripresentarsi della patologia, a causa del cedimento dei punti di plicatura. Operando durante la gastroscopia, non è possibile mobilizzare il fondo gastrico, che tende a forzare sulle suture confezionate, causando il ripristinarsi della situazione precedente di lassità e incontinenza cardiale.
La metodica definita Endophyx presenta un altro svantaggio, che è quello di dover operare con due strumenti. Il sistema definito MUSE, invece, prevede un unico endoscopio modificato, dotato di tutti gli accessori necessari e l’intervento può essere effettuato da un unico medico.
Il sistema MUSE permette di eseguire una fundoplicatio parziale anteriore, con sutura meccanica chirurgica standard, mentre il sistema Endophyx consentiva un’estensione circonferenziale di 270° con una dozzina di punti di sutura.
Il sistema MUSE è dotato di videocamera proprietaria in miniatura, di una guida ultrasonica e di una suturatrice meccanica. La valutazione ultrasonica dello spessore di mucosa catturata dovrebbe consentire una migliore presa per la plicatura ed una durata superiore della stessa.
L’EndoCinch è la procedura che prende il nome dallo strumento utilizzato e consiste nel catturare, in una speciale cavità, che si trova nella parte finale del gastroscopio, la porzione di mucosa giunzionale che si desidera plicare, cucendola con la suturatrice. Anche questa metodica, purtroppo, perde efficacia nel tempo, a causa della non sufficiente tenuta dei punti di sutura. La metodica Endocinch deve essere effettuata con due strumenti e l’over-tube, con maggiore complessità procedurale. La presenza della nicchia, dove viene succhiata la mucosa della giunzione esofago-gastrica, prima di applicare i punti di sutura, aveva fatto sperare in una maggiore tenuta degli stessi, rispetto ad altre procedure endoluminali. Ma le evidenze cliniche non supportano questo punto di vista.
Un’altra metodica “endoscopica”, che si usa nella malattia da reflusso gastro-esofageo, è quella definita Stretta, che ha però una concezione completamente differente dalle precedenti e si basa sull’utilizzo di un dispositivo, che rilascia radiofrequenze a livello cardiale, tramite elettrodi ad ago, inseriti nel tessuto giunzionale. Questa metodica è diversa dalle precedenti, perché non agisce rinforzando l’apparato sfinteriale, ma brucia e fibrotizza il tessuto, rendendolo insensibile agli stimoli dolorosi, determinati dal reflusso. Questa procedura è utilizzata anche per il trattamento dell’“esofago di Barrett”, bruciando il tessuto ed eliminando la parte malata.
Comunque, i trattamenti endoscopici in senso stretto, per la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), sono quelli che provvedono ad una fundoplicatio intraluminale (Endo Luminal Gastro Plication ELPG) e sono quelli che ho citato in precedenza: Endophyx, Endocinch e MUSE, tutti gravati da limitazioni ed insuccesso nel lungo periodo.
Più recentemente è stato introdotto un nuovo sistema, chiamato GERDX , che ripropone l’azione della plicatura endoluminale, con uno strumento unico, nel quale passa il gastroscopio ultrasottile, che serve alla visione durante l’intervento. Si tratta in realtà di due strumenti, il device ed il gastroscopio, che però, agendo uno dentro l’altro, si comportano come se fosse un unico apparato, facilitando il compito dell’Operatore. L’aggiunta ai punti metallici di piastrine in politetrafluoroetilene (PTFE) e le tecnologie microhydraulic dovrebbero garantire una maggiore tenuta della plicatura.
Il controllo microhydraulic permette un movimento preciso, fluido e potente dell’applicatore, che si torce a 180° e facilita il posizionamento dei punti di sutura. Si crea una fundoplicatio di 180°, con due applicazioni uniche. Il device è monouso.
La ditta che produce questo apparecchio enfatizza una migliore ergonomia ed una maggiore resistenza alle forze di trazione. Naturalmente sono in corso studi, per valutare l’effettiva superiorità di Gerd-X rispetto ai precedenti Esophyx, Endophyx e MUSE.
Dott. Iannetti Antonio
Gastroenterologo, Proctologo
ROMA (RM) Via nomentana, 311
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