Le emorroidi sono dei cuscinetti vascolari, prevalentemente a sangue venoso, e normalmente servono per “accompagnare” le feci all’esterno riducendo il trauma anale e per completare il complesso sistema della continenza fecale. Solo quando danno dei sintomi si parla di malattia emorroidaria. E’ la più diffusa causa di sofferenza della regione anorettale.
Negli ultimi anni, la patologia emorroidaria ha subito una importante accelerazione portando un nuovo interesse verso la comprensione e l’inquadramento di questa malattia. Si è passati quindi da una classificazione piuttosto elementare, che tuttavia già si basava sulla gradazione del prolasso emorroidario, ad una classificazione più completa che inserisce la comparsa delle emorroidi nell’ambito di un prolasso rettale più o meno pronunciato.
L’evoluzione della chirurgia destinata al trattamento della malattia emorroidaria ha seguito esattamente lo stesso percorso e quindi ora non parliamo più solo di chirurgia delle emorroidi ma anche di chirurgia del prolasso. Così si spiega l’introduzione e il successo delle tecniche ideate dal Dott. Longo e della THD. In entrambi i casi lo scopo del trattamento è orientato alla risoluzione del prolasso, oltre che alla interruzione della vascolarizzazione emorroidaria. L’emorroidectomia, cioè l’asportazione tradizionale delle emorroidi, trova ancora applicazione nei casi di emorroidi di 4° grado con forte componente esterna (marische), difficilmente risolvibili con altre metodiche. Le varie tecniche a disposizione sono del tutto complementari e destinate a gradi diversi di prolasso. E’ per questo motivo che è bene ragionare secondo un algoritmo terapeutico che prevede l’utilizzo, nessuno escluso, dei vari strumenti che sono stati progettati e realizzati:
L’emorroidomucopessia secondo Longo, nata nel 1993, non è una reale escissione delle emorroidi, ma un metodo per correggere il prolasso mucoso associato alle emorroidi. La tecnica consiste nell’applicazione di una sutura circolare sottomucosa, a borsa di tabacco, a monte dell’anello ano-rettale e nell’escissione di una colonna mucosa con una stapler circolare PPH (Ethicon endosurgery).
1) Con il CAD e l’anoscopio in posizione si inizia la sutura circolare posta a circa 4 cm dalla linea dentata. In alcuni casi si usano punti trattori con tecnica a “paracadute”.
2) La suturatrice introdotta oltre la borsa di tabacco ingloba il tessuto da asportare
3) Residua una sutura circolare a circa 2 cm dalla linea dentata. L’effetto dell’anopessi non asporta le emorroidi ma le riposiziona nella loro sede naturale.
La THD (dearterializzazione emorroidaria transanale e mucopessia) è una tecnica che non reseca alcunchè, ma prevede l’individuazione dei rami distali delle arterie emorroidarie mediante sonda Doppler e la loro legatura a livello del retto basso. In genere si esegue la dearterializzazione di 6 arterie. In tal modo si diminuisce l’afflusso di sangue alle emorroidi che di conseguenza si riducono di volume. Si associa sempre una mucopessia, cioè una plicatura del prolasso.
La resezione del retto con doppia stapler (Stapled Transanal Rectal Resection, STARR) rappresenta l’evoluzione della anopessi con singola stapler secondo Longo. I vantaggi teorici della STARR sono innumerevoli: permette di correggere sia il rettocele che il prolasso rettale o l’intussuscezione con un unico e semplice approccio perineale; i tempi operatori e di degenza sono brevi e il dolore post-operatorio è ridotto; si evitano sia la plastica degli elevatori sia le ferite addominali o vaginali. La tecnica consiste nel posizionamento di un dilatatore anale circolare (CAD) attraverso il quale in due tempi si procede alla preparazione del prolasso con punti trattori e, dopo aver introdotto lo strumento PPH01, alla resezione del prolasso, lasciando in sede una anastomosi retto-rettale circolare.
1.Preparazione del prolasso da resecare con tre punti trattori in vicryl.
2.Chiusura della PPH e sezione del prolasso anteriore.
3.Si ripete la stessa operazione sul prolasso posteriore.
4.Risultato a fine intervento. Residua una anastomosi circolare.
La STARR con TRANSTAR: quando il prolasso rettale completo è molto abbondante, e supera le capacità della PPH, l’intervento di prolassectomia viene effettuato con un nuovo strumento, il CCS30 contour (Ethicon Endosurgery), che con una tecnica innovativa rispetto alla STARR “classica” permette una resezione misurata e sicuramente maggiore del prolasso. La stessa procedura con il suddetto device si utilizza oggi anche per la risoluzione per via transanale del prolasso rettale completo (intervento di ultima generazione).
Una valida alternativa alle tecniche precedenti è la prolassectomia con suturatrice ad Alto Volume da 36 mm (Touchstone) che, grazie alla capienza maggiorata e con una trazione “a paracadute”, reseca importanti prolassi con un unico device.
La scelta della tecnica più idonea alla risoluzione della malattia emorroidaria è conseguente alle caratteristiche del prolasso e alla presenza o meno di una sindrome da defecazione ostruita.
Sulla base di quanto detto riteniamo che, per le conoscenze attualmente acquisite, sia necessario affrontare la malattia muco-emorroidaria e del prolasso rettale in chiave moderna. Con un atteggiamento aperto e non prevenuto verso le varie opportunità offerte dall’industria. Tenendo conto delle novità in tema di fisiopatogenesi e considerando pregi e limiti di tutti gli strumenti a disposizione. Per esperienza diretta e per diversi lavori scientifici di confronto tra le varie tecniche, sappiamo che abbiamo a disposizioni tutte tecniche valide e validate. Quello che è necessario adesso, non è tanto di affermare la superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra, ma di utilizzarle tutte secondo una scelta ragionata allo scopo di personalizzare sempre di più il trattamento delle emorroidi.
Dott. Massimo Caporossi
Chirurgo, Proctologo
Studio medico
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