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Sangue occulto nelle feci e Calprotectina fecale. Prof. Antonio Iannetti

Il programma di prevenzione del carcinoma del colon retto della Regione Lazio prevede l’esame a campione di sangue occulto fecale. Esso consiste nel ricercare, su di un campione di feci, tracce di sangue, non visibili ad occhio nudo.

La ricerca della calprotectina fecale, che non rientra in questo programma, è un dato aggiuntivo, che può indicare la presenza di un tumore o di uno stato infiammatorio delle mucose intestinali, come avviene ad esempio nella colite ulcerativa e nel morbo di Crohn.

La calprotectina è una proteina presente nei granulociti neutrofili, nei monociti e nei macrofagi, che sono quelle cellule che arrivano dal sangue e per proteggono il nostro organismo da infezioni, batteri e corpi estranei.

Uno studio multicentrico, pubblicato su European Journal of Gastroenterology and Hepatology, ha recentemente evidenziato come la sola ricerca del sangue occulto fecale non sia sufficiente per effettuare una corretta diagnosi, in quanto questo esame dà numerosi casi di falsi negativi o falsi positivi. I Ricercatori gruppo del multicentrico hanno valutato l’utilità di altri marcatori fecali, tra cui la piruvato-chinasi di tipo 2 (calprotectina). La sua determinazione nelle feci può essere utilizzata come marcatore tumorale, perché è una proteina prodotta nelle cellule tumorali coliche, oltre che come indicatore dell’infiltrazione dei neutrofili nel lume intestinale. Anche questo marcatore non dà certezze diagnostiche, ma è certamente un utile dato aggiuntivo, prima di procedere alla colonscopia.

Valori elevati di calprotectina fecale si riscontrano soprattutto nelle malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa), ma livelli aumentati vengono riscontrati anche nelle gastriti, nelle ulcere dello stomaco, nelle enterocoliti infettive, nelle diverticoliti, durante il trattamento con alcuni farmaci.

La ricerca del sangue occulto nelle feci diagnostica un sanguinamento occulto, cioè un sanguinamento che non si vede a occhio nudo, ma è svelato dall’esame microscopico, con il test al guaiaco o con quello immunologico.

Il sangue nelle feci, visibile ad occhio nudo, può presentarsi di colore rosso chiaro oppure rosso scuro fino al nero piceo. Il colore dipende dalla sede del sanguinamento all’interno del tubo digerente, poiché, quando viene digerito, il colore rosso del sangue vira al rosso scuro e poi al nero.

La ricerca del sangue occulto fecale è prevalentemente un test di screening per il tumore del colon-retto, consigliabile a partire dai 45/50 anni di età, ma può essere utilizzato come metodica di indagine per altre patologie, come ad esempio le anemie da perdita ematica di causa ed origine oscura.

Questo test non ha valore per una diagnosi certa perchè dà luogo a molti falsi negativi e falsi positivi. Nel primo caso, il più “grave”, si rischia di non fare diagnosi di un tumore o polipo esistente. Nel secondo caso, il Paziente sarà sottoposto a successivi controlli, che, fortunatamente, si riveleranno negativi. È il caso del sanguinamento occulto da lesioni emorroidali o gengivali.

Se il sanguinamento è occulto, ciò significa che la perdita è minima, anche se, a lungo andare, può portare a quadri di anemia. I sintomi sono sfumati o assenti ed ogni tratto del tubo digerente può essere quello interessato dal gemizio ematico. Le patologie che lo causano possono essere benigne, come erosioni dell’esofago o dello stomaco, ulcere, angiodisplasie, ulcera solitaria del retto, coliti infiammatorie o infettive, morbo di Crohn, o maligne.

Nello screening del carcinoma del colon retto la ricerca del sangue occulto fecale viene utilizzata in soggetti di età superiore ai 50 anni, anche se l’età deve essere inferiore in caso di familiarità. Nel caso di positività del test, è consigliabile eseguire la colonscopia. L’utilità di quest’ultima non è solo diagnostica, ma anche terapeutica, considerando che la polipectomia endoscopica è un intervento terapeutico definitivo a tutti gli effetti.

E’ noto infatti che il tumore del colon nasce da quelle piccole escrescenze mucose, note sotto il nome di polipi. Il processo evolutivo da polipo a cancro è lento e l’intervento di resezione del polipo previene di fatto la malattia.

Anche la diagnosi precoce del cancro del colon è molto importante, perché permette la guarigione completa dopo l’operazione, mentre la sopravvivenza scende al 9% quando la malattia è nella fase di metastatizzazione.

I tumori del colon in fase iniziale ed i polipi di piccole dimensioni non dànno sintomi ed è questo il motivo per il quale si accrescono indisturbati e vengono diagnosticati quando è tardi. L’unico modo per scoprirli in tempo è andare a cercarli, eseguendo la così detta prevenzione secondaria. Ciò avviene con la colonscopia. Siccome essi possono sanguinare, anche se poco ed a fasi alterne, esiste la possibilità che la ricerca del sangue occulto fecale sia in grado di diagnosticarli.

Una positività del sangue occulto fecale può anche essere dovuta ad altre cause o ad errori (sanguinamento gengivale, emorroidi, terapia marziale): questo si chiama falso positivo.

Nel caso opposto, il test è negativo, ma il tumore o i polipi sono presenti. Essi non hanno sanguinato nell’immediatezza dell’esame e ciò determina il falso negativo.

Altre patologie e condizioni possono rendere positiva l’indagine di sangue occulto nelle feci: dall’ulcera duodenale alle malattie infiammatorie dell’intestino, dalle varici esofagee alla diverticolite, dalle emorroidi alle fistole anali, o semplicemente la contaminazione del campione con sangue mestruale o una dieta non adeguata nei giorni precedenti.

La ricerca del sangue occulto fecale che si effettua nei Laboratori prevede due differenti tecniche:

1) il test al guaiaco, che rileva l’Eme, la porzione emoglobinica contenuta nei globuli rossi, è più sensibile, rispetto al test immunochimico, perché la globina, rilevata dal test immunologico, è distrutta, durante il transito intestinale, in misura maggiore di quanto non lo sia l’eme. Il test immunochimico, perciò, è più sensibile per sanguinamenti che avvengono nei tratti distali dell’intestino, ma può non rilevare sangue proveniente dalle sezioni più alte (esofago, stomaco, duodeno).
2) Il test immuno-chimico, di ultima generazione, utilizza specifici anticorpi diretti contro la porzione proteica (globina) dell’emoglobina umana. Questi test però evidenziano soltanto la presenza di sangue occulto proveniente dal colon e dal retto, poiché la globina viene digerita durante il percorso intestinale. Perciò questo tipo di indagine immunologica viene utilizzata nei test di screening per il cancro al colon/retto e non dà indicazioni su possibili emorragie dei tratti iniziali del tubo digerente (ulcere gastriche e duodenali, varici esofagee, ecc. …).

In caso di sanguinamento intermittente ed occulto, come avviene nelle anemie sideropeniche, il quadro clinico è quello di astenia, dispnea e anemia ipocromica microcitica. Questo orienta verso una perdita ematica che deve essere indagata con gastroscopia e colonscopia. La ricerca del sangue occulto rimane importante poiché, in caso di negatività della gastroscopia e della colonscopia, s’imporrà lo studio del piccolo intestino, nel caso specifico con indicazione all’utilizzo della videocapsula.

Un referto di positività del sangue occulto fecale induce a ricerche più approfondite e mirate come la colonscopia o la TC-Colografia. La videocapsula non è risolutiva per indagare il colon.

La ricerca del sangue occulto fecale va eseguita anche in assenza di disturbi, poiché i tumori del colon, in fase iniziale, non dànno alcun sintomo particolare. Il risultato positivo non significa per forza di cose la presenza di un tumore al colon, così come al contrario un dato negativo non può tranquillizzare completamente, poichè il processo patologico può produrre sanguinamenti intermittenti.

Per la prevenzione, è opportuno rivolgersi al proprio Medico, in presenza di modificazioni delle abitudini intestinali, di sensazione di ingombro rettale persistente dopo l’evacuazione, di dolori colici di recente insorgenza.

Preparazione all’esame di ricerca del sangue occulto nelle feci.

La preparazione all’esame è differente a seconda della tecnica diagnostica utilizzata: Hemoccult o prova immunochimica.

Le tecniche tradizionali si basano sull’utilizzo del guaiaco e sfruttano il fatto che questo elemento, trattato con idrogeno-perossidasi, sviluppa un colore ben definito in presenza dell’Eme, la porzione emoglobinica, contenuta nei globuli rossi, che lega l’ossigeno. Nei giorni precedenti l’esame occorre astenersi dal consumo di carni rosse, di salumi di ogni genere, di nutrienti ricchi di vitamina C (alimenti, farmaci ed integratori), di alcolici e medicinali antinfiammatori, che potrebbero danneggiare la mucosa dello stomaco o dell’intestino, con conseguente micro-sanguinamento. Bisogna spazzolare i denti con delicatezza, per evitare emorragie gengivali, e seguire un’alimentazione il più possibile ricca di fibra alimentare.

Per garantire un corretto risultato, comunque, è importante che il paziente rispetti le indicazioni del centro di analisi, che in genere sono le seguenti:
• usare l’apposito recipiente sterile munito di cucchiaino interno;
• mettere le feci in un recipiente tipo vaso da notte, evitando di mescolarle con le urine, con l’acqua del wc o con i suoi detergenti;
• raccogliere il campione con l’apposita spatolina in tre punti diversi delle feci, sino a riempire metà circa del recipiente, in modo da ottenere un campione il più omogeneo possibile;
• scrivere il nome sull’etichetta del sistema per la raccolta delle feci;
• portare il contenitore in laboratorio entro alcune ore, oppure, in caso di raccolta di più campioni, conservarlo in frigorifero;
• non eseguire il test di ricerca del sangue occulto nelle feci durante le mestruazioni, in presenza di emorroidi sanguinanti o quando si perde sangue con le urine;
• nel caso del test immunologico, la dieta sarà meno importante.

Sono in commercio kit di autolettura per il sangue occulto fecale con il metodo immunochimico. Il test è rapido e facile da eseguire. Si prende un campione di feci e lo si mette nella provetta, a contatto con il reagente. Il risultato si ha in pochi minuti. I limiti di questo test sono i falsi positivi e i falsi negativi, dovuti alla presenza di emorroidi, ragadi, gengiviti o altre cause di gemizio ematico o al fatto che il sangue può trovarsi in modo non omogeneo nelle feci esaminate. Oppure perché il cancro o il polipo presenti non hanno sanguinato il giorno del prelievo di feci. Ecco perchè è consigliabile ripetere il test 2 o 3 volte, a giorni alterni, e comunque più volte durante l’anno.

Calprotectina nelle feci. Calprotectina fecale.
La concentrazione di calprotectina nelle feci aumenta in caso di malattie infiammatorie del tubo digerente.

La calprotectina è una proteina presente in tutti i distretti del corpo umano, nel citoplasma dei granulociti neutrofili e nei monociti e nei macrofagi; questi globuli bianchi sono preposti a fagocitare particelle estranee penetrate nell’organismo ed i microrganismi. Sia i neutrofili che i macrofagi hanno la capacità di secernere mediatori chimici della risposta infiammatoria.

All’interno di queste cellule immunitarie, la calprotectina ha un’elevata attività batteriostatica e micostatica e contrasta la crescita di funghi e batteri.

La calprotectina è utilizzata come marker indiretto di infiammazione. I livelli di calprotectina nel plasma aumentano in caso di fenomeni infiammatori e nelle malattie flogistiche intestinali. La concentrazione di calprotectina nelle feci si eleva nettamente rispetto alla norma. Elevati livelli di calprotectina hanno un significato predittivo migliore rispetto ad altri markers dell’infiammazione, come PCR e VES. Il dosaggio della calprotectina fecale è in grado di evidenziare stati infiammatori in stadi precoci non sufficienti a modificare i valori di VES o PCR. Nelle feci la calprotectina è stabile fino a sette giorni a temperatura ambiente e per mesi se il materiale viene congelato a -20°C. La calprotectina fecale è indipendente da eventuali flogosi presenti in altri distretti dell’organismo, che possono provocare innalzamento di Ves e Pcr. Quindi è specifica. Nella ricerca di processi flogistici intestinali, la calprotectina fecale si è dimostrata più affidabile della conta dei leucociti o del dosaggio di lattoferrina.

I valori di riferimento possono variare un poco da un laboratorio all’altro, ma per l’adulto sono compresi nei seguenti limiti:
Negativo 50 – 100 mg/Kg
Positivo > 100 mg/Kg

Per eseguire il test non è richiesto il digiuno. È consigliabile non sottoporsi al dosaggio della calprotectina nelle feci durante il periodo mestruale e in caso di malattia infettiva in corso. In vista dell’esame, è opportuno sospendere la terapia con farmaci anti-infiammatori ed inibitori dell’acidità gastrica.

Valori elevati di calprotectina nelle feci si riscontrano soprattutto nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino (rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn) e nei tumori del tratto gastroenterico. La calprotectina fecale non è aumentata nei pazienti con patologie funzionali, come la sindrome dell’intestino irritabile. Può aumentare in corso di malattie infiammatorie, acute o croniche, del tratto digerente, come malattie peptiche, esofagiti, diverticoliti ed enterocoliti infettive.

Il dosaggio di calprotectina nelle feci è un buon marcatore di recidiva nei soggetti affetti da malattie infiammatorie intestinali, perché essa aumenta nelle fasi clinicamente attive della malattia.

Valori elevati di calprotectina fecale possono indurre il Medico a prescrivere ulteriori indagini diagnostiche, come la colonscopia e la ileoscopia con esame istologico o l’ecografia dell’addome.
Il fatto che le concentrazioni fecali di calprotectina risultino aumentate nelle neoplasie del tratto gastro-intestinale, in particolare nel cancro colo-rettale, giustifica la maggior affidabilità della calprotectina fecale come test di screening, rispetto alla messa in evidenza del solo sangue occulto nelle feci.

I valori bassi di calprotectina indicano la non probabilità che esistano patologie organiche intestinali e che eventuali disturbi di carattere funzionale siano riconducibili alla sindrome dell’intestino irritabile, ad altre patologie funzionali o alla celiachia.

DNA fecale.
Un’altra indagine, specifica per la prevenzione dei polipi colici e del cancro del colon retto, è l’esame del DNA fecale. Quest’esame è molto recente, introdotto in Europa ed approvato dall’EMA, e documenta eventuali alterazioni genetiche cellulari nel materiale fecale. La sensibilità è superiore al test immunochimico per la ricerca del sangue occulto e questo test riesce ad evidenziare la presenza sia del cancro, che degli adenomi avanzati, superiori al centimetro. Anche le lesioni con displasia di alto grado ed i polipi serrati sessili, sempre superiori al centimetro, vengono rilevati attraverso il reperimento di materiale genetico alterato. Però il test al DNA ha una specificità molto bassa, presenta cioè un elevato numero di falsi positivi, tanto che un’Azienda americana ha introdotto in Italia, sul finire dell’anno 2015, un test basato sia sul rilievo di alterazioni genetiche che del sangue occulto con metodo immunochimico.

L’esame al DNA è particolarmente costoso e si stanno valutando i vantaggi di inserirlo tra i test di screening del carcinoma del colon.

Prof. Iannetti Antonio
Gastroenterologo, Proctologo
ROMA

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